Informazioni corrette

CI SIAMO RESI CONTO, DA TEMPO, CHE ESISTE UN PROBLEMA DI CORRETTA E COMPLETA INFORMAZIONE DEI PAZIENTI PER I QUALI NON E’ FACILE ORIENTARSI TRA I CENTRI DI FECONDAZIONE ASSISTITA, I MEDICI E LABORATORI DI ANALISI IN CASO DELL’INFERTILITA’. INFATTI, I PAZIENTI NON SONO MEDICI E DEVONO SPESSO GESTIRE INFORMAZIONI DA MEDICI GENERICI O SPECIALISTI, DA ALTRI PAZIENTI, DALLA RETE INTERNET O DA AMICI, DOVE LE INFORMAZIONI NON SONO UNIVOCHE, MA TALORA NON CHIARE E PERSINO APPARENTEMENTE CONTRASTANTI.
PER QUESTO ABBIAMO DECISO DI SPIEGARE NEL MODO PIU’ SEMPLICE, OBIETTIVO, DOCUMENTATO ALCUNI TRA GLI ARGOMENTI PIU’ CONTROVERSI, AFFIDANDOCI A FONTI IMPORTANTI E ALL’EVIDENZA CHE GLI STESSI PAZIENTI POSSONO VERIFICARE.

COSA NOI PENSIAMO E FACCIAMO

Le terapie fatte “su misura”, cioè personalizzate, sono le migliori garanzie di efficacia in qualsiasi ambito medico, come è facilmente intuibile. Pertanto nell’infertilità e nella Fecondazione Assistita questa regola non può fare eccezione ma va compresa nelle sue specificità.

Nella Fecondazione Assistita il risultato finale , ossia la gravidanza ed il parto a termine con nascita di bambini sani, dipendono da un gran numero di fattori. Anzitutto si devono valutare tutti gli aspetti ed i problemi delle coppie prima di iniziare il trattamento vero e proprio perché, ovviamente, ognuna di esse è diversa dall’altra. Ma, soprattutto, è una persona

Le terapie fatte “su misura”, cioè personalizzate, sono le migliori garanzie di efficacia in qualsiasi ambito medico, come è facilmente intuibile. Pertanto nell’infertilità e nella Fecondazione Assistita questa regola non può fare eccezione, ma va compresa nelle sue specificità.

Nella Fecondazione Assistita il risultato finale, ossia la gravidanza ed il parto a termine con nascita di bambini sani, dipendono da un gran numero di fattori. Anzitutto, si devono valutare tutti gli aspetti ed i problemi delle Coppie prima di iniziare il trattamento vero e proprio perché, ovviamente, ognuna di esse è diversa dall’altra. Ma, soprattutto, è una persona


Nella donna è fondamentale la valutazione della Riserva Ovarica perché da questa dipende la preparazione, la scelta del protocollo di stimolazione e la prognosi. E’ necessario farla principalmente attraverso:

1) l’Ormone antimulleriano (AMH) in laboratori che utilizzano le metodiche più aggiornate (perché altrimenti il risultato potrebbe non essere attendibile)

2) la Conta ecografica dei follicoli antrali

Ciò serve sia per prevenire l’iperstimolazione, sia la scarsa risposta alla stimolazione e una bassa qualità ovocitaria.


La valutazione dell’utero (possibili malformazioni o fibromi) e in particolare dell’endometrio (polipi o infiammazioni) dove l’embrione dovrebbe attecchire è altrettanto importante per prevenire alcuni tipi di mancato impianto o l’aborto.
Anche altri approfondimenti possono essere decisivi come quelli sulla Tiroide o la Sindrome dell’Ovaio Policistico e l’insulinoresistenza, spesso implicati nell’insorgenza di aborti e di una scarsa qualità ovocitaria: questi problemi  esigono trattamenti preventivi.


Stimolazione ovarica e monitoraggio

Nella stimolazione ovarica l’obiettivo è quello di ottenere un numero abbastanza elevato di ovociti e, soprattutto, della loro massima qualità possibile.
Per questo, dopo aver inquadrato al meglio la riserva ovarica e la situazione endocrina della donna, è necessario scegliere il protocollo più adatto ed eseguire un monitoraggio estremamente personalizzato.
Pertanto, oltre al monitoraggio ecografico sufficientemente frequente (almeno 3 o 4 volte) quello ormonale ci indicherà la dose e il tipo di gonadotropine da utilizzare giorno per giorno (in particolare mediante la misura dell’estradiolo). Infatti, ad esempio, possono intervenire elevazioni anomale del Progesterone, che rendono l’endometrio poco recettivo agli embrioni dopo il transfer, come è dimostrato da tempo e confermato in una recente casistica su oltre 10000 cicli (Huang e coll, 2015) Fig.1.
Solo identificando questo inconveniente si può tentare di prevenirlo ed evitare una precisa causa di fallimento del tentativo di Fecondazione Assistita.

Fig.1 Percentuali di gravidanza in relazione ai valori di Progesterone il giorno dell’HCG. Più sale il Progesterone durante la stimolazione meno gravidanze si instaurano, specialmente oltre certi valori

Il monitoraggio comunque diventa critico verso la fine della stimolazione dove i diametri dei vari follicoli, lo spessore dell’endometrio e l’andamento di tutti gli ormoni faranno decidere il momento più adatto per terminare questa fase con la somministrazione della Gonadotropina corionica.

Il massimo numero di ovociti, la loro maturità e qualità ottimali, la migliore recettività endometriale richiedono, pertanto, un impegno anche giornaliero dell’equipe sia per il monitoraggio che per il giorno del prelievo ovocitario.
Infatti ogni paziente può avere una durata diversa di stimolazione. Pertanto un monitoraggio o un Pick-Up il giorno festivo non può scoraggiare l’equipe che fa della personalizzazione il suo punto di forza.


Il partner maschile

Nell’uomo non vanno sottovalutati condizioni di oligoastenoteratospermia. Il fatto di  poter eseguire la ICSI  utilizzando anche pochissimi spermatozoi, non esime dal migliorare al massimo il liquido seminale. Infatti, anche se uno spermatozoo  sembra morfologicamente normale esso non mostra il suo contenuto in DNA. Migliorare con le terapie personalizzate il liquido seminale aumenta, infatti, la probabilità che il biologo prenda spermatozoi migliori per inseminare gli ovociti .
Fondamentale nella Visita di Coppia è considerare con estrema attenzione tutti i dettagli di  altri tentativi  di Fecondazione Assistita. In questo modo si fa tesoro delle esperienze precedenti, cercando di capire cosa non è andato e cosa fare di utile prima di ritentare.


Aspetti psicologici

Non si devono trascurare gli aspetti emozionali e psicologici dell’Infertilità perché anche questi rientrano a pieno titolo nella personalizzazione e nella riuscita del tentativo. Condizioni di stress opportunamente trattate migliorano i risultati della Fecondazione assistita come dimostra la vastissima review di Fredriksen sul British Medical Journal Open (2015).
La presenza dello psicologo ben integrato nell’equipe medica può essere, infatti, di grande utilità anche per infondere fiducia e serenità in Coppie spesso molto provate in questo percorso.


Il Laboratorio: le Blastocisti

Nella fase biologica della procedura di Fecondazione Assistita è necessario riconoscere che alcune tecniche, come le colture prolungate degli embrioni a Blastocisti, presentano dei limiti. Tra questi la ridotta percentuale di embrioni che arriva a questo stadio, specie in donne di età meno giovane (che sono sempre più frequenti nei centri di PMA).
Infatti, chi non arriva a fare il transfer proprio per il mancato sviluppo degli embrioni a questo stadio può superare il 50% (Ubaldi e coll.).

Naturalmente nessuno può dire se quegli embrioni, che non sono arrivati a blastocisti nell’incubatore metabolico artificiale, vi sarebbero arrivati nell’utero (incubatore naturale). Questo potrebbe essere vero specialmente quando gli embrioni appartengono a donne meno giovani e che producono, come è logico, embrioni più fragili e meno resistenti allo stress.


Altra tecnica spesso considerata utile a ridurre i tempi per arrivare ad una gravidanza evolutiva fino al parto è lo Screening preimpianto o PGS (Fig. 2).

Fig. 2 Le fasi della Diagnosi Genetica Preimpianto (PGS). Gli embrioni si fanno arrivare allo stadio di Blastocisti, si prendono alcune cellule dello strato esterno degli embrioni (trofoectoderma). Si congelano gli embrioni nell’attesa dei risultati sulle cellule prelevate. Successivamente si scongelano gli embrioni ritenuti “sani” e solo questi si trasferiscono nell’utero

Mediante questa tecnica si cerca di identificare in quali blastocisti ci sono le aneuploidie cromosomiche ossia anomalie nel numero dei cromosomi. Queste anomalie sarebbero, secondo molti, la causa principale di fallimento dell’impianto embrionale o dell’aborto.
Purtroppo anche non trasferendo le Blastocisti aneuploidi i parti alla fine sono pochi. Sono stati solo il 10,8% dei cicli di PMA in oltre 500 cicli in donne con età media di 39 anni ( Ubaldi e coll, 2015).
In lavori scientifici più recenti e con pazienti di età più giovane la percentuale di parti fu del 34% ma anche in questo caso la maggior parte delle coppie (66%) non ottenne la gravidanza ( Rubio e coll, 2017).
Inoltre si è visto che le analisi sugli embrioni per scoprire se sono portatori di aneuploidie possono essere imprecise. Infatti, le poche cellule che si prelevano dalle blastocisti per la diagnosi spesso non sono tutte anomale: questo fenomeno si chiama Mosaicismo (Fig. 3). Secondo numerose ricerche il mosaicismo può riguardare fino al 90% degli embrioni come riporta Santiago Munnè della Reprogenetics di Boston e Dagan Wells della Oxford University (2017).

Fig.3 Il fenomeno del mosaicismo negli embrioni ( in rosso alcune cellule anomale o “aneuploidi”). Durante la divisione delle prime cellule dopo la fecondazione alcune di esse per caso possono diventare anomale nel numero dei loro cromosomi ( aneuploidi ). Questo non è visibile quando si osservano gli embrioni al microscopio ( sequenza di immagini in basso). Quindi si formano embrioni costituiti da cellule normali e cellule anomale.

Da tempo, inoltre, si è scoperto che gli embrioni stessi possono autocorreggersi da queste anomalie (Shiri Barbash-Hazan e coll, 2009) Fig. 4.

Fig. 4 “Embrioni aneuploidi realizzano un autocorrezione correlata al loro potenziale sviluppo”. Questo lavoro scientifico è tra i primi ad aver scoperto tale importante fenomeno che potrebbe spiegare molte cose

Questo fatto è talmente vero che molti centri oggi trasferiscono anche gli embrioni a mosaico cioè in parte anomali e questi danno luogo a bambini perfettamente normali ( Greco et al., 2015) Fig. 5

Fig. 5 “Bambini sani dopo il transfer intrauterino di blastocisti aneuploidi”. La prima conseguenza dell’autocorrezione degli embrioni anomali è la possibilità che da questi nascano bambini sani.

A questo punto ci si può chiedere se la PGS sia una tecnica davvero utile.
In Inghilterra l’ente HFEA pone da tempo la PGS come una tecnica ancora in fase di valutazione circa la sua reale utilità.
HFEA è l’ente governativo britannico più accreditato per la vigilanza e l’informazione dei pazienti sulle tecniche di fecondazione assistita e probabilmente il più prestigioso al mondo.
Una revisione recente sul mosaicismo degli embrioni fatta da Lee e Kiessling del Massachusetts General Hospital di Boston (2017), dimostra come la presenza di cellule aneuploidi negli embrioni sia la norma.
Anzi, loro si domandano se le colture in vitro possano far aumentare la frequenza di anomalie cromosomiche. Ciò fa riflettere sull’utilità di prolungare le colture fino a Blastocisti.
Inoltre, ci sono studi che riportano possibili danni epigenetici agli embrioni che vengono coltivati in vitro fino a questo stadio con possibili problemi nel corso della gravidanza (Maheshwari e coll, 2016)